DATA SHARING CONSENT AND CONFIDENTIALITY AGREEMENT

Central Luzon Doctors Hospital (CLDH) has legal and ethical responsibilities to safeguard the privacy of out-patients and their families and to protect the confidentiality of protected health information and all other types of confidential information. (Ang Central Luzon Doctors Hospital (CLDH) ay may legal at etikal na mga responsibilidad upang pangalagaan ang privacy ng mga out-patient at kanilang mga pamilya at upang protektahan ang pagiging kompidensiyal ng protektadong impormasyon sa kalusugan at lahat ng iba pang uri ng kumpidensyal na impormasyon.) I, the undersigned hereby certify that I explicitly and unambiguously consent to the collection, processing, sharing, storing of my personal and sensitive personal information by CLDH for the purpose/s described in this Privacy Policy. (Ako, ang nakapirma sa ibaba ay nagpapatunay na ako ay tahasan at malinaw na pumapayag sa pagkolekta, pagproseso, pagbabahagi, pag-iimbak ng aking personal at sensitibong personal na impormasyon ng CLDH para sa layuning inilarawan sa Patakaran sa Privacy na ito.) I hereby certify that I carefully understood and comprehend the terms above before giving my consent. (Sa pamamagitan nito, pinatutunayan ko na maingat kong naunawaan at nauunawaan ang mga tuntunin sa itaas bago ko ibigay ang aking pahintulot.)